TRAITEMENTS

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Algorithme élaboré par le Groupe de Travail Hidrosadénite Suppurée du Centre de Preuves de la Société Française de Dermatologie

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Traitements Antibiotiques

La prescription des antibiotiques est recommandée dans l’HS dans les indications potentielles suivantes : en cas de poussée aigüe, de prophylaxie secondaire et en préopératoire.

La microbiologie des lésions de la maladie de Verneuil varie selon le stade lésionnel : certains germes de la flore cutanée pour les lésions de grade
de Hurley (Staphylococcus lugdunensis, Cutibacterium spp) ou germes anaérobies, et des flores anaérobies complexes pour les lésions de grade et . Pour cette raison, le traitement antibiotique de la maladie de Verneuil est probabiliste et ne nécessite pas la réalisation de prélèvements bactériologiques locaux ou d’hémocultures.

Par contre, en cas de patient fébrile ce qui est inhabituel dans l’HS, la réalisation de prélèvements microbiologiques locaux (pus) et d’hémocultures à la recherche de germes responsables d’infections invasives est recommandée.

Il n’est donc pas recommandé de réaliser de prélèvement microbiologique chez les patients atteints d’HS, sauf en cas de fièvre, ce qui est inhabituel dans ce contexte.

Il est recommandé d’utiliser des antibiotiques à posologie anti-infectieuse dans le cas des formes sévères. La durée de traitement n’excédant pas 21 jours de traitement.

Lors d'une prophylaxie secondaire, une évaluation clinique à 24 semaines et plus précocement à 12 semaines est recommandée dans le cas d'une aggravation ou d'une stagnation de la maladie.


Traitements Anti-TNF

ANTI-TNFα : ADALIMUMAB

Dans l’état actuel de la prise en charge par les anti-TNFα de l’HS, la prescription de l’adalimumab ne peut s’envisager au plan réglementaire que dans le cadre d’une demande compassionnelle à l’assurance maladie.
Les essais PIONEER
et ont conduit à l’obtention de l’AMM européenne en 2015 avec le libellé : « Humira® est indiqué dans le traitement de l'hidrosadénite suppurée (maladie de Verneuil) active, modérée à sévère, chez les patients adultes en cas de réponse insuffisante au traitement systémique conventionnel de l'HS ».
La commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) a considéré en 2016 que le service médical rendu par l’adalimumab était insuffisant pour justifier d’une prise en charge par la solidarité nationale dans l’indication ci-dessus compte tenu :

  • d’une efficacité très modeste et limitée dans le temps principalement évaluée à partir d’un score peu pertinent cliniquement ;


  • de l’absence de bénéfice démontré en termes de qualité de vie pourtant particulièrement altérée dans les formes sévères de cette pathologie ;

  • et des incertitudes sur la tolérance à long terme aux doses préconisées.

  • en l’absence d’autres possibilités thérapeutiques disponibles, et malgré une taille de l’effet modeste, ce traitement pourrait s’envisager chez les patients présentant une HS avec des lésions de Hurley et en relais d’une antibiothérapie large spectre (comme décrite ci-dessus).

  • Il y aura une nécessité d’évaluation régulière qui conduira à l’arrêt du traitement si l’efficacité attendue n’est pas observée entre 3 et 6 mois.

L’adalimumab, compte tenu des données de la littérature ne semble pas pouvoir s’envisager comme un traitement au long cours chez les patients HS (perte d’efficacité), il faudra discuter avec le patient des possibilités thérapeutiques lors de l’introduction du biomédicament. Chez les patients présentant une maladie associée de type rhumatisme inflammatoire ou maladie inflammatoire chronique de l’intestin, l’adalimumab s’envisagera plus précocement dans la prise en charge thérapeutique.

En l’absence d’autres possibilités thérapeutiques disponibles, et malgré une taille de l’effet modeste, ce traitement pourrait s’envisager chez les patients présentant une HS avec des lésions de Hurley
et en relais d’une antibiothérapie large spectre (comme décrite ci-dessus). Il y aura une nécessité d’évaluation régulière qui conduira à l’arrêt du traitement si l’efficacité attendue n’est pas observée entre 3 et 6 mois.

Dans l’état actuel de la prise en charge par les anti-TNF
α de l’HS, la prescription de l’adalimumab ne peut s’envisager au plan réglementaire que dans le cadre d’une prescription non remboursée ou remboursée à la suite d’une négociation amiable entre l'établissement et la caisse locale pour obtenir son remboursement.


ANTI-TNFα : INFLIXIMAB

L’infliximab n’a pas d’AMM dans l’HS. Le groupe de travail propose toutefois son utilisation en raison de son analogie avec l’adalimumab qui n’est pas pris en charge par l’assurance maladie. Seules des équipes expertes dans la prise en charge de patients atteints d’HS sévères ou résistantes aux premières lignes de traitement devraient pouvoir l’utiliser. Une réévaluation de son indication entre 3 à 6 mois est préconisée.


Traitement par Immunosuppresseurs

Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’emploi des traitements par corticoïdes intralésionnels, corticoïdes systémiques, dapsone et ciclosporine A dans l’HS.


Traitement laser / luminothérapie

L’utilisation du laser épilatoire NdYAG long pulse peut être proposée à visée préventive.

La vaporisation au laser CO
2 ne semble pas présenter d’avantages par rapport à la chirurgie.


Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical s’envisage systématiquement dans le cadre d’une coopération médico-chirurgicale.

Le choix du traitement chirurgical est fonction de la présentation clinique, en urgence devant un abcès, ou programmée dans les autres cas.
Devant un nodule abcédé, fluctuant : incision-drainage ou deroofing au punch indiqués en urgence permet un soulagement immédiat des douleurs. Elle ne constitue pas un traitement définitif et les récidives sont très fréquentes.
Devant un nodule froid persistant de Hurley
ou des tractus sinueux (tunnels, fistules) de Hurley , on peut pratiquer :

  • soit une exérèse complète limitée à la lésion, avec ou sans suture directe. Les taux de récidive varient entre 40 et 70 % ;

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  • soit une marsupialisation (« deroofing ») avec une ablation du toit de ces lésions : elle permet une économie de peau saine ; la réparation est ici faite par une cicatrisation dirigée. Les récidives sont selon les études de 20 à 50 %.

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Ces exérèses sont pratiquées le plus souvent sous anesthésie locale, au besoin tumescente, et sont donc accessibles à des dermatologues experts en chirurgie dermatologique.

Devant un plastron cicatriciel ou des cordons de Hurley
et surtout , une exérèse large est proposée sous anesthésie générale : une marge de sécurité de peau saine latérale (1 à 3 cm) et profonde est recommandée. Il ne faut pas réduire la perte de substance pour faciliter la reconstruction.


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La suture directe est généralement impossible et la fermeture se fait par cicatrisation dirigée, greffe de peau mince ou lambeau. Cette exérèse large donne les meilleurs résultats thérapeutistes avec le taux le plus bas de récidive sur la zone traitée (0 à 15%). Elle implique des soins locaux post opératoires prolongés. À long terme il existe un risque de cicatrices rétractiles (notamment brides axillaires, béance vulvaire, sténose ou incontinence anale) qu’il faut prévenir par des postures et de la kinésithérapie.


Source : Centre de preuve de la SFD https://reco.sfdermato.org

© 2020 Marie-France Bru-Daprés pour l’AFRH